| Лечение хориокарциномы, трофобластической болезни. Режимы химиотерапии Это весьма редкое заболевание. Хориокарцинома наблюдается преимущественно у повторнобеременных. Считается, что хориокарцинома возникает из элементов трофобласта предшествующей беременности — нормальной или патологической (пузырной занос). Отдаленные метастазы встречаются у 5% больных. Хориокарцинома характеризуется гематогенным метастазированием, и наиболее частыми очагами являются легкие (80%), влагалище (30%), малый таз (20%), печень (10%), головной мозг (10%), кишечник, почки, селезенка (5%). Существует ряд классификаций трофобластической болезни, в частности по системе TNM (6-е издание, 2002 г.) и объединенной классификации FIGO-WHO. Тх — первичная опухоль не может быть определена;
Т — нет очевидной первичной опухоли;
Т1 — заболевание ограничено маткой;
Т2 — поражение вышло за пределы матки, но ограничено гениталиями: яичники, трубы, влагалище, широкие связки. Отдаленные метастазы: М0 — нет клинических метастазов;
М1а — метастазы в легкие;
М1b — метастазы в других органах.
Соотношение классификаций TNM и FIGO представлены в табл. TNM FIGO Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
То Первичная опухоль не определяется.
Т1 I Опухоль ограничена маткой.
Т2 II Опухоль распространяется на другие структуры: влагалище, яичник, широкую связку матки, маточную трубу в виде метастазов или прорастания.
М1а III Метастазы в легких.
М1в IV Другие метастазы ± метастазы в легких. Стадии по FIGO подразделены на А, В, С соответственно факторам риска: А — без факторов риска.
В — с одним фактором риска.
С — с двумя факторами риска. Факторы риска по данной классификации: - ХГ 100 000 МЕ в 24-часовой моче.
- Признаки заболевания более чем через 6 мес. после завершения предшествующей беременности.
По классификации ВОЗ, все больные с метастазами подразделяются на больных с низким, средним и высоким риском. Кроме того, указывается еще и ультравысокий риск, требующий лечения интенсивными высокодозными режимами по специальным протоколам. Индивидуальные оценки (по баллам) по разным факторам прогноза складываются для получения общей оценки: 4 балла — низкий риск, 5-7 — средний или промежуточный риск, 8 баллов и выше — высокий риск. Результаты лечения плохие в группе с оценкой 12 баллов. Больные трофобластической болезнью должны лечиться в региональных центрах по лечению трофобластической болезни или в специализированных онкологических центрах. Наличие у больной хотя бы одного из факторов высокого риска является показанием к комбинированной химиотерапии. При хориокарциноме химиотерапия является основным методом лечения, позволяющим сохранить детородную функцию у части больных. Оперативное лечение необходимо при неотложных состояниях в случаях маточного кровотечения, угрозе или перфорации матки. Плановые операции показаны при больших размерах матки (более 12 нед. беременности) и неэффективности химиотерапии. Лучевая терапия имеет вспомогательное значение при остаточной опухоли в параметрии, метастазах во влагалище и в головной мозг. При плацентарном типе трофобластической болезни удаление матки является основным методом, т.к., несмотря на относительную доброкачественность этих опухолей, они бывают резистентны к химиотерапии и могут быть фатальными. После начала химиотерапии эффект контролируется по снижению показателей уровня сывороточного ХГ. Одним из важных условий успеха лечения является раннее начало химиотерапии и ее продолжение с короткими интервалами (14-21 день) до нормализации уровня ХГ. Лечение продолжают до тех пор, пока показатели не будут оставаться на нормальном уровне в течение 3 нед., после чего проводится еще 1-3 курса лечения. Наблюдение с исследованием уровня ХГ продолжается затем в течение года. Больных, подлежащих химиотерапии, можно разделить на больных с хорошим прогнозом, лечение которых может быть начато с монохимиотерапии, и с плохим прогнозом, нуждающихся в первоначальной комбинированной химиотерапии. Последняя группа включат следующие показатели: IV стадия болезни с метастазами в головной мозг или печень, уровень ХГ выше 100 000 МЕ/мл, предшествующее неэффективное лечение, наличие клинических симптомов заболевания более 4 мес., большие размеры матки (более 12 нед. беременности) и диаметр метастазов в легкие более 2 см. Трофобластические опухоли чувствительны к метотрексату, дактиномицину, этопозиду, даунорубимицину (Рубомицину). Неметастатические опухоли лечат, преимущественно используя метотрексат или метотрексат с фолинатом кальция (Лейковорин), а при нарушении функции печени — дактиномицин. При наличии метастазов у больных с хорошим прогнозом проводят химиотерапию метотрексатом с фолинатом кальция, при резистентности — комбинированную химиотерапию: ЕМА-СО (этопозид, метотрексат, дактиномицин, циклофосфамид, винкристин), МАС (метотрексат, дактиномицин, хлорамбуцил). Для больных высокого риска лечение начинают с комбинированной химиотерапии (обычно комбинация ЕМА-СО, реже МАС), при резистентности переходят на комбинации, содержащие производные платины (ЕМА-РЕ — известная также как комбинация ЕМА-СЕ), либо другие альтернативные режимы. У женщин, излеченных с помощью только химиотерапии, восстанавливается менструальный цикл. Они способны забеременеть, нормально выносить беременность и благополучно родить нормального, доношенного и жизнеспособного ребенка. Режимы химиотерапии Для больных низкого риска 1-я линия: Метотрексат — 1 мг/кг в/в или в/м в 1, 3, 5, 7-й день.
Фолинат кальция (Лейковорин) — 0, 1 мг/кг в/м через 24 ч. после введения метотрексата.
Повторение курса с 15-го дня химиотерапии. 2-я линия: Дактиномицин — 300 мг/м2 в/в в 1-5 день.
Повторение курса с 15-го дня. Для больных с плохим прогнозом ЕМА-СО.
Курс 1: 1-й день: 100 мг/м2 этопозида (за 30 мин.)+ 100 мг/м2 метотрексата в/в с последующей 12-часовой инфузией 200 мг/м2 метотрексата + 0,5 мг дактиномицина в/в.
2-й день: 100 мг/м2 этопозида (за 30 мин) + 0,5 мг дактиномицина в/в + 15 мг фолината кальция (Лейковорин) внутрь или в/м каждые 12 часов (4 дозы) начиная через 24 ч. после метотрексата. Курс 2: Винкристин — 1 мг/м2 в/в + циклофосфамид — 600 мг/м2 в/в (за 30 мин.).
Альтернирующие курсы проводятся еженедельно, таким образом, лечение проводится в 1, 2, 8, 15, 16, 22-й день и т.д. 2-я линия ЕМА-РЕ (ЕМА-СЕ)
Этопозид — 100 мг/м2 в/в капельно в 1-й, 2-й день.
Метотрексат — 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией 1000 мг/м2 в 1-й день.
Дактиномицин — 500 мкг в/в в 1-й, 2-й день.
Фолинат кальция (Лейковорин) — 30 мг в/в через 24 ч. после введения метотрексата, затем каждые 12 часов, всего 8 доз.
Цисплатин — 60 мг/м2 в/в в 8-й день.
Этопозид — 100 мг/м2 в/в в 8-й день.
Повторение курсов с 15-го дня химиотерапи ЕНММАС (альтернативное лечение для больных с плохим прогнозом) Курс 1: Этопозид — 100 мг/м2 в/в в 200 мл физиологического раствора ежедневно в 1-5-й день. Курс 2: Гидроксимочевина — 0,5 г перорально с повторением каждые 12 часов (всего 2 дозы) в 1-5-й день + 50 мг метотрексата (или 1 мг/кг, но не более 70 мг) в/м каждые 48 часов (4 дозы) в 2, 4, 6 и 8-й день + 6 мг фолината кальция (Лейковорин) в/м через 30 ч. после каждой дозы метотрексата и 75 мг перорально в альтернирующие (неметотрексатные дни). Курс 3: Дактиномицин — 0,5 мг в/в в 1-5-й день. Курс 4: Винкристин — 1 мг/м2 в/в + 400 мг/м2 циклофосфамида в/в в 1-й и 3-й день.
Курс проводят с интервалом 10-14 дней в зависимости от токсичности.
Может быть использована высокая химиотерапия ифосфамидом, карбоплатином и этопозидом с КСФ и трансплантацией стволовых клеток. | 
Американские исследователи опубликовали диетические пристрастия самых старых людей на планете. Оказалось, что долгожители питаются не совсем так, как советуют медицинские журналы.
Комментариев нет:
Отправить комментарий